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Nom de l'intervenant*: Prénom de l'intervenant*: Profession de l'intervenant* : Administration / Gestion Audiologie Conseiller en réadaptation Éducation physique / Kinésiologie Éducation spécialisée Enseignement Ergothérapie Intervention en loisirs Médecine Nutrition Orientation et mobilité Orientation professionnelle Orthopédagogie Orthophonie Pédagogie Physiothérapie Psychoéducation Psychologie/neuropsychologie Recherche Service de garde Service social Soins infirmiers - Infirmier Soins infirmiers - Infirmier auxiliaire Soins infirmiers - Préposé aux bénéficiaires Soutien administratif Spécialiste en réadaptation en déficience visuelle Technique orthèse prothèse Thérapie en réadaptation physique Autre Autre profession* : Numéro de téléphone* : Numéro de télécopieur : Courriel* : Établissement* : Type d'établissement* : Association Centre jeunesse CH CHSLD CLSC CPE CSSS Org. communautaire Réadapatation DI Réadaptation DP Scolaire Privé Autre Autre type d'établissement : Adresse complète* : Région administrative* : 01 Bas-Saint-Laurent 02 Saguenay-Lac-Saint-Jean 03 Capitale-Nationale 04 Mauricie 05 Estrie 06 Montréal 07 Outaouais 08 Abitibi-Témiscamingue 09 Côte-Nord 10 Nord-du-Québec 11 Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine 12 Chaudière-Appalaches 13 Laval 14 Lanaudière 15 Laurentides 16 Montérégie 17 Centre-du-Québec 00 Hors Québec Chef de programme* : Tél. chef de programme* : Identification de vos besoins* : (contexte, besoins, objectifs) Clientèle : Clientèle Adultes Aînés Enfants Adolescents Déficience : Déficience Auditive Multi Motrice Parole ou langage Visuelle Autre Auprès de quelle clientèle intervenez-vous et ce, depuis quand ? (détailler) Période de l'année* : Je désire recevoir par courriel les prochaines formations et événements concernant mon profil (environ 5 fois par année). Je désire recevoir l'Infolettre de l'IRDPQ (3 fois par année).

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